접수일		접수번호
의뢰인 정보
회사명	(국문) (영문)	대표자		사업자등록번호
주 소	(국문) (영문)
의뢰담당자	성함		부서
전화		메일
보고서 기재 정보 및 요구사항
품목명	(국문)	(영문)
등급	KGMP		CE		기타
시험목적	제품허가	□ 국내(식약처) ■ 해외(CE, FDA 등)
품질관리	■ 최초 밸리데이션 □ 리밸리데이션 □ 기타( )
검토자	부서	(국문) (영문)	직위	(국문) (영문)	성명	(국문) (영문)
승인자	부서	(국문) (영문)	직위	(국문) (영문)	성명	(국문) (영문)
시료처리	□ 반환(미개봉 시료) ■ 반환(개봉/미개봉 시료) □ 폐기
시료 반환주소
시험 정보
No.	시험항목	보고서 언어	비고
국문	영문
1
2
No.	KOLAS 시험항목	성적서 언어	성적서 형태
국문	영문
1				■ KOLAS 성적서 □ 일반 성적서
2				■ KOLAS 성적서 □ 일반 성적서
안내 사항	유효기간시험의 보고서는 국문/영문 혼합으로 작성되며, 한 가지 언어로만 진행을 원할 경우 체크 부탁드립니다. KOLAS 시험(무균시험 또는 바이오버든시험)의 경우 해당 시험이 포함된 시험항목을 진행하거나 KOLAS 시험 단독으로 진행 시에만 체크 부탁드립니다. 보고서 또는 성적서 상의 업체정보는 시험이 완료되기 전까지 수정이 가능하오니 반드시 의뢰내역을 확인하시기 바라며, 변경 필요시 바로 담당 지영하 본부장 (Tel. 010-9217-1355)으로 연락주시기 바랍니다. 시험의뢰서 상 기재정보의 오류, 허위 등으로 인한 피해, 손해 등에 대한 모든 책임은 의뢰자에게 있으므로 신중하게 작성하여 주시기 바랍니다.

IV-QPF-08-01(03)                                                                                           ㈜아이소밸리

시 험 의 뢰 서

2023. 0. 00.             의뢰인         (서명)